Registratieformulier
 Betaling van de Shareware-registratiekosten voor het programma ThaiTrainer111,
 van WANTANA-Software aan de prijs van Euro 66,47
 Ik aanvaardt de hierbijgaande Shareware-gebruik-overeenkomst.
 
(  ) Ja, ik wil eveneens de shareware-CD voor Euro 5 incl. port en verpakking.

Naam : .................................................................................................................

Straat : .................................................................................................................

Postcode / Plaats : ................................................................................................

Land : ...................................................................................................................

eMail : ..................................................................................................................

FAX : ....................................................... Tel : ....................................................

(  ) Ik betaal met kredietkaart :

    (  ) VISA            (  ) MasterCard/EuroCard

    (  ) Diners Club       (  ) AmericanExpress niet mogelijk! [meer]

    Kaartnummer:  __ __ __ __  __ __ __ __  __ __ __ __  __ __ __ __

 
    Geldig tot :  __ __ / __ __  Security Identify number: __ __ __ __ belangrijk! [meer]

(  ) Het bedrag wordt aan Jochen Merz
   Postbank NL Amsterdam, Kto-No. 3258439

of

(  ) Het bedrag wordt aan Jochen Merz Software
   Deutsche Postbank AG NL Essen op rekening Kto-No. 6111 00-437, BLZ 360 100 43
   SWIFT/BIC: PBNKDEFF360, IBAN: DE21 3601 0043 0611 1004 37 overgeschreven.

 
(  ) Ingesloten Eurocheque/Bankcheque


.............................................................................................................................
Datum, Handtekening.